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深度讲解!腰椎管狭窄症的解剖及对临床治疗的意义

2021-01-16 04:05:26    121次浏览

腰椎椎管狭窄症,是指各种原因引起椎管各径线缩短,压迫硬膜囊,脊髓或神经根,从而导致相应神经功能障碍的一类疾病,它是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一。随着现代微创外科技术的发展,需要我们做出非常的判断,然后实施手术方案,根据腰椎管狭窄的病理解剖,选择的治疗方式是不一样的,因此解剖和病理对于指导我们进行术前的规划和手术的时机是非常重要的。今天早读就为大家深度讲解腰椎管狭窄症的解剖及其对临床治疗的意义,值得大家学习参考!

中央椎管

前壁:椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带

侧壁:两侧椎弓根

后壁:椎板、后关节和黄韧带

椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根,腰2以上为脊髓圆锥及神经根,腰2以下为马尾神经

冠状位解剖:A区,中央椎管(外侧:神经根管)

神经根管

神经根管是神经根从中央椎管走出脊柱的一个很重要的通道,分为三段:

A段:Recess侧隐窝

B段:Foraminal椎间孔

C段:Extraforaminal椎间孔外区

随着现在微创技术的发展,很多情况下所谓的靶点的手术减压就是依据这样的分段来做出判断及手术的规划和实施。

A段:侧隐窝(Lateral recess)

椎管向侧方延伸的狭窄间隙,主要存在于三叶形椎管,即存在于两个腰椎处。侧隐窝分为上下两部分,上部为骨关节部,下部为骨性部。

注:椎体后缘到上关节突前缘的距离成为侧隐窝前后径,正常值为3~5mm,<3mm为狭窄。

侧隐窝上部:为骨关节部(盘黄间隙),其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘,后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。内向硬脊膜囊开放。

随着现代微创外科技术的发展,需要我们做出非常的判断,然后实施手术方案,比如侧隐窝狭窄,可以用孔镜来做减压,但是通常情况下,孔镜比较简单方便,经椎间孔入路,它适合于侧隐窝的上段。我们可以通过椎间孔镜,直接进到椎间孔,将前方突出的间盘进行减压,切掉后方增生的黄韧带,即所谓的盘黄间隙,实现前后减压。

侧隐窝下部:为骨性部,其前为椎体后面;后为椎板峡部;内侧为硬膜囊;外侧为椎弓根;内下延续椎间孔内口,呈一扁三角形间隙。侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。

侧隐窝隐藏在椎弓根区域,它是一个半开放的结构,这个侧隐窝和上部的区别在于周边前后侧方全是骨性机构,因此对于这一段的侧隐窝狭窄,往往我们在选择手术方案的时候,如果经孔进去,会有椎弓根的阻挡,比较困难,此时经后方椎板间隙进去进行减压会更容易。侧隐窝狭窄微创外科治疗,根据其解剖,选择的治疗方式是不一样的,因此解剖和病理对于指导我们进行术前的规划和手术的时机是非常重要的。图中所示的侧隐窝下部,我们称其椎弓根旁沟,它的上部称为关节突旁沟。

前面是椎体的后方,后侧是关节突,侧方是椎弓根,即椎弓根旁沟侧隐窝狭窄。

经典的侧隐窝的段。

盘黄间隙狭窄指的就是侧隐窝的上部(A段)的区域。对于这个区域的狭窄,经椎间孔入路是简单、直接、有效的方法,既可以从前方减压,也可以从后方减压。神经根出来以后,侧隐窝的下段就是椎弓根旁沟,隐藏在椎弓根内,这一段的狭窄周围全部都是骨性结构,经椎间孔入路非常困难,因此后方入路更为容易。

B区:椎间孔区段

B段:椎间孔区段,神经根出来后走到椎间孔区,既可以因为峡部不连的增生,疤痕肉芽组织的压迫发病,也可以因为椎间盘突出,关节突的增生、肥厚发病,主要造成的是孔区的狭窄,因此说,侧隐窝对神经根的压迫,压的是行走根,当神经根从上方走到孔区时,称为出行根。

一般来讲,当一个神经根在侧隐窝压迫时,我们称之为行走根的压迫,当它在B、C段孔区、出孔区的狭窄,又称为出行根的压迫。例如临床上5根的压迫,如果在侧隐窝段,则在腰4、5区域向下走,如果在B、C段压迫,就变成了出行根。

在孔区的压迫,包括前方的间盘,后方的关节突增生,这时对出行根产生的卡压。因此在B段、C段,经椎间孔的成形技术和减压技术,是解决神经根管狭窄、微创、直接的手段。

相应的骨性狭窄,前方的椎体后缘的增生,后方关节突的增生,造成了出行根的卡压。

经典的瑞士专家,在解剖中发现了上关节突卡压综合征,就是随着人的椎间盘的退变,随便我们的椎间隙的狭窄,在椎间隙塌陷的过程中,上下关节突的交错,会造成下位椎体的上关节突向孔区的上部产生挤压,同时在退变的过程中,由于增生、肥厚会造成下位椎体的上关节突卡压孔的出行根,即所谓的上关节突卡压综合征,在退变性腰5骶1发生率非常高。

随着微创外科技术,特别是孔镜技术的进步发展,现在只需要椎间孔的扩大成形,就能非常好的完成椎间神经根管狭窄的减压。

这是非常经典的上关节突卡压综合征的影像,把神经根挤到了非常小的区域。

这样的退变到底是出行根受压还是里面内部的行走根受压?这就给我们外科的诊断提出了挑战。微创外科是基于术前的诊断才能实施的打击,否则微创外科就没有太多的意义,拿不到术前的诊断,就没办法进行的手术的规划。

C段:椎间孔外区

包括脊外的椎间盘突出,一部分腰骶韧带肥厚造成的神经根的卡压。

特别是腰4-5,腰5-骶1的发生率特别高,神经根基本看不到或已经压得很小了,这就为我们的椎间孔成形提供了条件。

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